En la fase de pre-partida, que comprende
el periodo previo a la migración desde el país de origen, es altamente probable
la exposición a eventos traumáticos, en especial actos violentos y de guerra.
Una reciente revisión sistemática que analizaba la salud mental de los
refugiados a largo plazo concluyó que la exposición a la guerra tenía un efecto
significativo y mantenido en la salud mental de los refugiados (Bolgic, Nojku &
Priebe, 2015). Asimismo, en el meta-análisis de Steel, Chey, Silove, Marnane,
Bryant y Ommeren (2009), haber sido víctima de tortura en el país de origen se
asociaba significativamente con la sintomatología postraumática y depresiva.
Además de los datos que ofrecen estas investigaciones, contamos con testimonios
de personal sanitario que trabajan en zonas de conflicto, como Siria, y que
refieren que el número de personas que presentan trastornos de salud mental y
precisan tratamiento es aproximadamente el triple (Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Refugiados, 2016).
Por su
parte, la fase de viaje comprende el periodo que transcurre desde que
los refugiados dejan su país de origen hasta que llegan al de destino, pasando,
generalmente, por lugares de tránsito donde pueden estar más o menos tiempo en
función de las circunstancias. Durante esta fase, también es probable la
exposición a estresores importantes asociados tanto a las circunstancias del
propio viaje (e.g. cierre de fronteras) como a los medios de transporte
utilizados en el mismo (e.g. naufragios).
En este contexto de tránsito, Zimmerman et al.
(2011) destacan también una fase intermedia, particularmente relevante en
refugiados e inmigrantes ilegales, que van a denominar como fase de
detención. Esta fase está caracterizada por situaciones de residencia
temporal en centros o campamentos de refugiados y se asocia generalmente a
políticas de control de la inmigración. En los lugares de detención o
residencia temporal, los refugiados a menudo se enfrentan a situaciones de privación,
hacinamiento e insalubridad, así como también a conflictos derivados de la
propia situación (e.g. enfrentamientos con la policía u otros refugiados) y a
la incertidumbre sobre una posible repatriación. Estas situaciones suponen un
estrés añadido, encontrándose una clara asociación entre el tiempo que los
refugiados pasan en estas condiciones y la severidad de los trastornos mentales
posteriores, en especial en aquellos refugiados que previamente han sido
expuestos a eventos traumáticos (Keller et al., 2003; Steel, Silove, Brooks,
Momartin, Alzuhairi & Susljik, 2006). Asimismo, en un reciente estudio con
una muestra de refugiados iraquíes evaluados en un campamento de refugiados de
Turquía, se observó una alta prevalencia del trastorno de estrés postraumático -42,9%-,
trastorno depresivo mayor -39,5%- y la comorbilidad de ambos diagnósticos -26,4%-
(Tekin et al., 2016).
Además, se ha observado que la tasa de
prevalencia de estos trastornos en personas que llegan al lugar deseado o
asignado, es mayor que la encontrada en población general (Bolgic et al., 2015;
Fazel et al. 2005; Steel et al., 2009); supervivientes de conflictos armados
que permanecen en el lugar de conflicto o que han sido desplazados dentro del
mismo territorio (Porter & Haslam, 2005; Priebe et al., 2012); y migrantes
con una motivación laboral (Lindert, Von Ehrenstein, Priebe, Mielck &
Brähler, 2009). Sin embargo, las tasas de prevalencia varían ampliamente entre
los diferentes estudios, siendo atribuida dicha variabilidad fundamentalmente a
aspectos metodológicos de la evaluación (e.g. falta de instrumentos de
evaluación adaptados para este tipo de poblaciones, evaluación por nativos vs.
a través de intérpretes); el país de origen y acogida de los refugiados; y el
momento en que se realiza la evaluación dentro del proceso migratorio (Bolgic
et al., 2015; Fazel et al., 2005; Holified et al., 2013)
En la fase de destino, la salud mental
de los refugiados también estará determinada en gran medida por factores
post-migración. Se han observado asociaciones significativas entre la
sintomatología psicológica, fundamentalmente la depresiva, y variables
socioeconómicas como la baja integración social en el país de acogida, un bajo
nivel educativo, los estresores experimentados tras la migración, la falta de
dominio del idioma, el desempleo, tener permiso de residencia temporal, la
falta de apoyo social y no sentirse aceptado en el país de acogida (Bogic et
al., 2015; Bogic et al., 2012; Schick et al., 2016). Asimismo, en el meta-análisis
de Porter y Haslam (2005), tener una vivienda privada permanente y disponer de
oportunidades económicas (e.g. derecho al trabajo, mantenimiento de un estatus
socioeconómico) eran predictores de un mejor estado de salud mental, mientras
que la no resolución del conflicto que motivó el desplazamiento predecían un
peor estado de salud mental.
En conjunto, la gran cantidad de eventos
traumáticos a los que se pueden enfrentar los refugiados a lo largo del proceso
migratorio pueden tener un efecto acumulativo en su bienestar psicológico. Así,
en el meta-análisis de Steel et al. (2009), la acumulación de eventos
potencialmente traumáticos presentaba una fuerte asociación con la
sintomatología depresiva y postraumática.
Finalmente, no hay que olvidar que algunos
refugiados también pasan por una fase de retorno que implica la vuelta a
sus países de origen, generalmente a causa de una repatriación forzada. Tal y
como destacan Zimmerman et al. (2011), en esta fase, además de las
consecuencias derivadas del efecto acumulativo de los sucesivos estresores
experimentados durante la migración, los refugiados tienen que hacer frente una
vez más a los conflictos que motivaron el desplazamiento, caracterizados
frecuentemente por situaciones de guerra y sus consecuencias. Así, no es de extrañar
que la repatriación también haya sido identificada como un predictor de un peor
estado de salud mental general (Porter & Haslam, 2005).
Como puede observarse, no todos los refugiados
desarrollan patologías. De hecho, se constata que algunos de ellos desarrollan
estrategias de afrontamiento eficaces a partir de distintos factores de
resiliencia (Schweitzer, Greenslade, & Kagee, 2007). No obstante, la
inmensa mayoría necesitaría de algún tipo de intervención psicosocial. En
ausencia de patologías o para un mejor pronóstico en los que las padecen, los
factores relacionados con la integración y la educación podrían tener gran
relevancia (Bogic et al., 2015), especialmente en los menores (Betancourt & Khan, 2008; Hamilton & Moore, 2004; Montgomery, 2010).
